CONTOH
SURAT PERMOHONAN
IZIN
MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB)
Kepada:
Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota
Dan Permukiman Kota [nama kota]
di
[...........................]
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
.........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Bertindak atas nama :. .........................................................................................
Alamat dan No. Telp :. .........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk
memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan baru/bangunan tambahan/mengubah
sebagian atau seluruh bangunan/membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari
kayu/batu/beton/besi.
Digunakan sebagai : .........................................................................................
Terletak di persil : .........................................................................................
Kelurahan : .........................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................
Status tanah : .........................................................................................
Pekerjaan pembangunan tersebut
dilaksanakan oleh kami sendiri/diborongkan:
Kepada :
.........................................................................................
Nama :
.........................................................................................
Alamat :
.........................................................................................
Keterangan lain : .........................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini
kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut:
1.
Foto copy KTP, tanda lunas PBB
dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);
2.
Foto copy surat bukti hak
kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat yang berwenang;
3.
Hasil penelitian lokasi untuk
rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah tinggal yang dikeluarkan oleh
Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.
4.
Surat Pernyataan permohonan Izin
Mendirikan Bangunan;
5.
Gambar rencana bangunan (bestek)
skala [........................................................]
6.
Perhitungan dan gambar konstruksi:
[.......................................................................................................................]
[.......................................................................................................................]
[.......................................................................................................................]
Demikian Surat Permohonan ini dibuat,
dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.
[kota ] [tgl, bln, thn]
Menyetujui,
Pemilik tanah Pemohon
tersebut di atas
Materai Rp. 6.000
(..Nama Terang..) (..Nama Terang..)
Comments
Post a Comment